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Julio Cesar Picelli
terapeuta & psicanalista
Agende uma consulta
sem compromisso
Ficha do Paciente
Nome
Sobrenome
Email
Telefone
Endereço
Endereço 2
Cidade
Estado
Código postal (CEP)
Data de nascimento
Estado Civil
Profissão
Contato de Referência
Telefone do contato de referência
Histórico Social
Pratica alguma atividade física regularmete?
Sim
Não
Sua alimenação é saudável?
Sim
Não
Fuma regularmente?
Sim
Não
Faz uso de bebida alcóolica?
Sim
Não
Histórico de Saúde Mental
Já fez algum tratamento psicoterapêutico no passado
Sim
Não
Quando foi o último tratamento?
Possui um médico psiquiátra?
Sim
Não
Nome do médico
Telefone de contato do médico
Está atualmente em algum tratamento específico?
Sim
Não
O que está sendo ou foi tratado com o psiquiátra?
O médico está ciente que você está fazendo psicoterapia?
Sim
Não
Não estou em consulta psiquiátrica
Faz uso de alguma medicação?
Sim
Não
Quais as medicações?
Já foi diagosticado(a) com alguma doença em geral
Sim
Não
Quais doenças?
Qual profissional(is) e especialização efetuou o diagnóstico?
Está ou fez algum tratamento e exames?
Sim
Não
Especificar os tratamentos e exames
Confirmo que as informações fornecidas são reais e verdadeiras.
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Obrigado(a)
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